ࡱ; F E  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDGHRoot Entry  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCEFH  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q [ZZNormal 1$A$*$/B*OJQJCJPJ^JaJmHsHnHtH_H9<<Default Paragraph FontRURAcze internetowe B* phmHsH>*nHtH_HH"HNagBwek x$OJQJCJPJ^J aJ:B": Tre[ tekstud"/!2"Lista^J >"B>Podpis xx $CJ6^J aJ]<R<Indeks $mHsHnHtH^J _H:b:Zawarto[ tabeli1$ $BarBNagBwek tabeli $a$ $5\dW ? `]``aWaaa>bv*~"~ fnltz@Hnv| p^!~" !"#$%&'()*+,-./ES? Xl,b$cBR'B~b@b(    S ~{{{{A? C"< C @ Ilt@page1page2? ? ^`)^`)^`)^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1WW8Num2WW8Num3? ? P GTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New RomanGTimes New Roman;Wingdings7&CalibriS&Liberation SansArialGMicrosoft YaHei3Arial3$ArialBhrgrgy 88y 8800DyK yK 0mailto:iod@ujazd.com.plOh+'0|8 @ L X d p1@kW@T@@ h՜.+,D՜.+,M 0~"Caolan80 fq? J$n BYw b,* 7"Xr= T 8 .................................................................................................. ( Imi i nzawisko zgBaszajcego) ( miejscowo[, data) .................................................... (adres zamieszkania) ................................................. ( nr telefonu) Wjt Gminy Kluki Kluki 88, 97-415 Kluki ZGAOSZENIE Uzyskanie poni|szych informacji posBu|y do zaktualizowania ewidencji zbiornikw bezodpBywowych (szamb) oraz przydomowych oczyszczalni [ciekw sBu|cych do gromadzenia nieczysto[ci ciekBych ( art. 3 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996 roku o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach). Lokalizacja nieruchomo[ci: & Kaszewice& & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... Imi i nazwisko wBa[ciciela nieruchomo[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............. Adres zamieszkania: & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................& & & & ....... Liczba osb zamieszkujcych posesj: .& & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & ........... Wytworzone [cieki odprowadzane s do: ( nale|y zaznaczy wBa[ciwy kwadrat i wypeBni brakujce dane ) 1.q sieci kanalizacyjnej2.q zbiornika bezodpBywowego (szamba)Pojemno[ (m) & ........................................q zbiornika bezodpBywowegoPojemno[ (m)& ........................................wsplnego dla budynku wielorodzinnegoTechnologia wykonania zbiornikaq betonowy,q metalowy,q poliestrowy,q brak uszczelnienia,q inny & & & & & & & &  3. q przydomowej oczyszczalni [ciekwRok uruchomienia  Przepustowo[ (m/ dob) Typ oczyszczalniq mechaniczno-biologiczna zdrena|em rozsczajcymq mechaniczno-biologiczna zodprowadzeniem do wdq mechaniczna (odstojnik) z drena|emrozsczajcymq mechaniczna (odstojnik) z drena|emdo wdq inna (jaka?) & & & & & & & & &  INFORMACJA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wjt Gminy Kluki, Urzd Urzd Gminy w Klukach, e-mail: sekretariat@kluki.pl; tel. 44 6315002. Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych w Urzdzie Gminy w Klukach e-mail:  HYPERLINK "mailto:iod@ujazd.com.pl"iod@kluki.pl; tel. 44 6315002. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd na podstawie art.6 ust.1 lit.c) i e) RODO tj. w zakresie niezbdnym do realizacji obowizkw lub uprawnieD administratora okre[lonych w przepisach o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach oraz opartych na nich aktach prawa miejscowego. Pani/Pana dane osobowe bd przechowywane przez okres nie dBu|szy ni| jest to niezbdne do realizacji celw ich przetwarzania danych , nadto w celach archiwalnych na zasadach okre[lonych zgodnie z przepisami o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 7) Posiada Pani/Pan prawo |dania dostpu do tre[ci swoich danych, nadto |dania ich sprostowania, jak i ograniczenia ich przetwarzania oraz usunicia w przypadkach przewidzianych przepisami o ochronie danych osobowych. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych w przypadku przetwarzania przekazanych danych osobowych niezgodnie z przepisami Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.(RODO) 9)Pani/Pana dane nie bd wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji. ........................................................ ............................................... (miejscowo[ i data) (podpis) fh  6 8 : < 8 : < X Z \ | ~    P V h 68:^FɽɱCJ5PJ^JOJQJCJPJ^JOJQJCJ 5PJ^JOJQJCJ5PJ^JOJQJCJ5PJ^JOJQJCJ5PJ^JOJQJPJ^JOJQJCJPJ^JOJQJCJPJ^JOJQJ:\`bdhjldfjlnrtfhjlprtvz 8:>@BDHJLNjlprtvCJPJ^JOJQJCJPJ^JOJQJPJ^JOJQJCJ(PJ^JOJQJCJPJ^JOJQJCJPJ^JOJQJCJ6PJ^JOJQJFvz|$&(HJL $&lnr"(*CJPJ^JRHcOJQJCJPJ^JRHcOJQJCJ(PJ^JRHcOJQJCJPJ^JOJQJCJPJ^JOJQJPJ^JOJQJ jUCJPJ^JOJQJCJ(PJ^JOJQJCJPJ^JOJQJCJPJ^JOJQJ5*,~>@T!V!X!Z!\!^!`!b!d!f!h!j!l!n!p!!!@"B"j"l"|"~"CJPJ^JOJQJ0JPJ^JOJQJjUU5PJ^JOJQJPJ^JOJQJ1h  8 : < : < Z \ ~ d$a$^]`dddddd8ddddd8dddddd~   8:d dd dd dd dd d $a$^]`dd8 d$a$^]`d d$a$^]`dbdj $IfdG$ $IfdG$ $Ifd $Ifd$a$d dA6+ $IfdG$ $IfdG$$$If\@4& (p(p(4444f44/ / / / / / fQE<-$Ifd^(]` $Ifd $Ifd$a$$$IfF@4&: pp4444f44/ / / / / /  $IfdG$fhjlnqf[P $IfdG$ $IfdG$ $IfdG$$$IfF@4& pp4444f44/ / / nprj_VG$Ifd^(]` $Ifd $IfdG$$$IfF@4&: pp4444f44/ / / / hjlqf]RG $IfdG$ $IfdG$ $Ifd $IfdG$$$IfF@4& pp4444f44/ / / lnprtOD9. $IfdG$ $IfdG$ $IfdG$$$If\@4&' (p(p(4444f44/ / / / tvxz/$ $IfdG$$$If\@4&$ (p(p(4444f44/ / / / / / /  $IfdG$z$Ifd^]`$Ifd^]`$Ifd^]`OD9*$Ifd^]` $IfdG$ $IfdG$$$If\@4&` (p(p(4444f44/ / / / :<>@@5* $IfdG$ $IfdG$$$If\@4& `` (p(p(4444f44/ / / / $Ifd^]`@BDFH9. $IfdG$$$If\@4&  (p(p(4444f44/ / / /  $IfdG$ $IfdG$HJLln*$$If\@4& (p(p(4444f44/ / / / $Ifd^]` $IfdG$ $IfdG$nprtv $IfdG$ $IfdG$ $IfdG$ $IfdG$vxz|3.d$$If\@4& (p(p(4444f44/ / / / / / / / |&(J$Ifd^x]` $Ifdddddddd d^]`d d^@]` )^$$If0T pp4444f44$Ifd5^x]` $IfdG$^$$If0T pp4444f44 | $IfdG$^$$If0T pp4444f44$Ifd^x]` $IfdG$ "$np)^$$If0T pp4444f44$IfdI^x]` $IfdG$^$$If0T4 pp4444f44pr|m$Ifd]^x]` $IfdG$^$$If0T pp4444f44$Ifd^x]` $IfdG$)^$$If0T pp4444f44$Ifd^x]` $IfdG$^$$If0T pp4444f44$&(*,}rm[ & Fd ^]`d d^,]`d5d8^$$If0T pp4444f44$IfdG^x]` $IfdG$ V!X!Z!\!^!zud8d8d8d8 & Fd $a$ 6^]`d d$a$^]`d & Fd$a$ ^]` d^]`d & Fd ^]`  & Fd  ^]` ^!`!b!d!f!h!j!l!n!p!B"~"d L^]`d l^]`d d8d8d8d8d8d8d8d8 [<0@PBP. A!t"#T$ P 0040 2P1h0p3P(2(2 0[<0@PBP. A!t"#T$ P 0040 2P1h0p3P(2(2 0[<0@PBP. A!t"#T$ P 00 2P1h0p3P(2(2 0><0@PBP. A!t"#T$2P1h0p3P(2(2 0><0@PBP. A!t"#T$2P1h0p3P(2(2 0e<0@PBP. A!p">#k$ P 00l 2P1h0p3P(2(20><0@PBP. A!p">#k$2P1h0p3P(2(2 0><0@PBP. A!p">#k$2P1h0p3P(2(2 0ncBR'BPNG  IHDRdIDATxA0@\[UgEQgyrI~߶m۶x"O9g:x}9wZrWX)8;L1$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ zxkz;4B@" 5\=|~N8 DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@rY=5X=| pn x s>zm'Tw DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@" HhH$4$ DB@"z8\+NIENDB`\Root Entry F@CompObjjOle 1TableVData ASummaryInformation(DWordDocument fqObjectPoolDocumentSummaryInformation8Gt